CÁC RỐI LOẠN VÀO BAN ĐÊM CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON

Dựa theo bài viết của Johan Samanta, MD, PC, trong APDA

Đối với hầu hết mọi người, ban đêm là thời gian để nghỉ ngơi và phục hồi sức khỏe. Tuy nhiên, đối với nhiều bệnh nhân Parkinson, các rối loạn vào ban đêm làm họ không thể nghỉ ngơi. Lý do gây ra các rối loạn vào ban đêm thì rất nhiều và phức tạp, cho đến nay vẫn chưa được hiểu đầy đủ. May mắn thay, một số yếu tố quan trọng đã sáng tỏ, cho phép  hiểu tốt hơn và điều trị hiệu quả hơn các rối loạn vào ban đêm trong bệnh Parkinson.

Khi hỏi một nhóm bệnh nhân Parkinson về thời gian họ ngủ trong một đêm, bạn sẽ thấy bất ngờ. Một nghiên cứu cho thấy rằng thời gian ngủ trung bình mỗi đêm của các bệnh nhân Parkinson khoảng 5 giờ, và số lần thức giấc mỗi đêm từ hai trở lên.  Các lý do gây ra giảm thời gian ngủ rất khác nhau nhưng bao gồm hội chứng ngưng thở lúc ngủ, khó đi vào giấc ngủ, thức giấc thường xuyên (gián đoạn giấc ngủ), tiểu đêm thường xuyên, các giấc mơ sống động hay ác mộng đi kèm với các hành động (rối loạn hành vi trong giấc ngủ REM), lú lẫn  ban đêm, và thậm chí là hoang tưởng và ảo giác.

Hội chứng ngưng thở lúc ngủ

Hội chứng ngưng thở lúc ngủ là rối loạn hô hấp phổ biến nhất liên quan đến giấc ngủ. Tỉ lệ hiện mắc (số người bị tình trạng này trong một nhóm cụ thể) ngưng thở lúc ngủ tăng theo tuổi và là một nguyên nhân gây tử vong ở người cao tuổi. Trớ trêu thay, người lớn tuổi (và bạn đời của họ) ít than phiền về các triệu chứng của ngưng thở khi ngủ như là ngáy, thở hổn hển, nghẹt thở và khó thở. Một nghiên cứu cho thấy có đến 20% bệnh nhân Parkinson bị ngưng thở lúc ngủ so với tỉ lệ dưới 5%  ở những người lớn tuổi không bị bệnh Parkinson. Điều trị ngưng thở lúc ngủ chủ yếu là sử dụng thở áp lực dương liên tục (CPAP) vào ban đêm, mà giúp khí lưu thông liên tục qua đường hô hấp trên, ngăn ngừa sự tắc nghẽn và cải thiện oxy trong lúc ngủ. Đa ký giấc ngủ (một kỹ thuật thực hiện trong lúc ngủ) được sử dụng để xác nhận chẩn đoán và có thể lặp lại để công nhận hiệu quả của CPAP. Nhiều người lớn gặp khó khăn khi sử dụng CPAP ở lần đầu tiên và cần được điều chỉnh, hướng dẫn lại để sử dụng đúng và phù hợp.

Mất ngủ trong bệnh Parkinson

Khó đi vào giấc ngủ (mất ngủ nguyên phát) và gián đoạn giấc ngủ hay khó duy trì giấc ngủ (mất ngủ thứ phát) xảy ra ở hơn 30% bệnh nhân Parkinson. Mất ngủ thường liên quan với lo âu và có thể là một dấu hiệu của trầm cảm, mà cần được tập trung điều trị. Khởi đầu điều trị L-dopa có thể liên quan đến một giai đoạn mất ngủ và đòi hỏi phải điều chỉnh kế hoạch dùng thuốc. Điều trị khó đi vào giấc ngủ mạn tính bắt đầu với việc học cách vệ sinh giấc ngủ tốt (nên nhớ, giường chỉ để ngủ, không dùng để đọc sách hay xem ti vi). Về thuốc có thể sử dụng: melatonin 1-2 giờ trước khi ngủ; hoặc một thuốc không phải benzodiazepine tác dụng ngắn như là zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata), hoặc eszopiclone (Lunesta); hoặc một thuốc benzodiazepine như là temazepam (Restoril), hoặc alprazolam (Xanax); một liều thấp thuốc chống trầm cảm có tác dụng gây ngủ như là amitriptyline hoặc trazodone. Những loại thuốc này nên được sử dụng thận trọng bởi chúng có thể làm gia tăng lú lẫn ở người lớn tuổi và/hoặc ở bệnh nhân bị loạn thần.

Gián đoạn giấc ngủ (khó duy trì giấc ngủ) có lẽ là than phiền phổ biến nhất vào ban đêm của bệnh nhân Parkinson. Một vài nghiên cứu phân tích các thành phần giấc ngủ của bệnh nhân Parkinson ghi nhận rằng các thành phần giấc ngủ thường xuyên bị gián đoạn và thời gian giấc ngủ REM và sóng chậm (các pha giấc ngủ sâu nhất và giúp phục hồi nhiều nhất) ít hơn đáng kể so với những người cùng độ tuổi không bị bệnh Parkinson. Đây là loại rối loạn giấc ngủ dễ bị ảnh hưởng bởi ảo giác do thuốc cũng như ngủ ngày nhiều. Gián đoạn giấc ngủ được điều trị tốt nhất bằng một loại thuốc an thần có tác dụng kéo dài như là clonazepam (Klonopin) được  uống trước khi ngủ. Clonazepam, thay vì gây ngủ ngay lập tức thì có xu hướng giúp điều hòa giấc ngủ và điều chỉnh các thành phần giấc ngủ vào ban đêm. Một lựa chọn khác là điều trị ngủ ngày quá mức, mà thường đi kèm với rối loạn giấc ngủ. Điều này có thể bao gồm sự thay đổi các thuốc điều trị bệnh Parkinson (như là nhiều thuốc có thể gây buồn ngủ khi uống vào ban ngày và gây gián đoạn giấc ngủ khi uống vào ban đêm) hoặc bổ sung một thuốc có tác dụng kích thích. Một trong những thuốc này là modafinil (Provigil), được sử dụng trong điều trị ngủ rũ và được nhận thấy có tác dụng đối với triệu chứng ngủ ngày và mệt mỏi trong bệnh Parkinson. Các chất kích thích thực sự như là methylphenidate (Ritalin) đã được sử dụng để điều trị ngủ ngày quá mức ở bệnh nhân Parkinson, nhưng cần phải đặc biệt cẩn thận ở những người có bệnh tim mạch.

Trong điều trị khó duy trì giấc ngủ vào ban đêm và ngủ ngày quá nhiều, khái niệm vệ sinh giấc ngủ là quan trọng. Vệ sinh giấc ngủ đề cập đến các hành vi và thói quen có tác động đến chu kỳ ngày đêm của cơ thể và việc đi ngủ, thức giấc vào một thời điểm nhất định trong ngày. Nó đặc biệt quan trọng đối với những người khó đi vào giấc ngủ với mục tiêu thời gian ngủ ít nhất 7 giờ nhưng không quá 8 giờ mỗi đêm. Thời gian ngủ nên được chọn lựa dựa trên thời gian thức mục tiêu (ví dụ không lên giường vào lúc 20 giờ nếu bạn không muốn thức giấc lúc 4 giờ). Giường chỉ nên là nơi để ngủ, đọc sách và xem ti vi nên thực hiện ở một nơi khác. Ngủ ngày nên được giới hạn trong một giấc ngủ ngắn không hơn 30 phút, giấc ngủ trưa dài hơn dường như không có lợi đối với sự mệt mỏi ban ngày mà còn phá vỡ giấc ngủ ban đêm. Cuối cùng, điều quan trọng nhất là những người bị rối loạn giấc ngủ như vậy cần tiếp xúc với nhiều ánh sáng (tốt nhất là ánh sáng tự nhiên) và các kích thích cơ học/tinh thần trong ngày nhiều nhất có thể. Ánh sáng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chu kỳ thức ngủ và nhiều người lớn tuổi, đặc biệt nhiều người mắc bệnh mạn tính đã giảm tiếp xúc với ánh sáng ban ngày. Các hoạt động thể chất và tinh thần kích thích sự tỉnh táo và trung tâm thức tỉnh trong não, đồng thời tăng lưu lượng máu và oxy tới não. Quan trọng nhất, duy trì thói quen thức giấc và vệ sinh giấc ngủ tốt có thể cải thiện giấc ngủ mà không cần dùng thuốc.

Rối loạn hành vi trong giấc ngủ REM

Rối loạn hành vi trong giấc ngủ REM, thường được mô tả bởi bệnh nhân và các thành viên trong gia đình như là đánh nhau trong giấc ngủ hay là hành động trong mơ, là kết quả của sự suy giảm giai đoạn liệt trong giấc ngủ. Nó là một triệu chứng của bệnh Parkinson hay các bệnh thoái hóa thần kinh khác. Triệu chứng này  thường gặp ở bệnh nhân nam hơn so với bệnh nhân nữ. Bệnh nhân thường mô tả các giấc mơ sống động, dao động từ dễ chịu tới đáng sợ. Người ta giả thuyết rằng nồng độ trong đêm quá mức của các thuốc dopaminergic (L-dopa và các thuốc đồng vận dopamine) có thể làm nặng thêm hiện tượng này. Điều trị được chọn lựa là clonazepam, hiệu quả trong 75 – 90% các trường hợp trong dân số nói chung. Một số thuốc chống trầm cảm, như là bupropion (Wellbutrin) và sertraline (Zoloft) có thể hữu ích trong một vài trường hợp. Trái lại, các bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh Parkinson có triệu chứng rối loạn hành vi trong giấc ngủ REM thường giảm triệu chứng này khi được điều trị với các thuốc dopaminergic.

Ảo giác và lú lẫn ban đêm (cũng được đề cập như là loạn thần) có thể do bất kỳ sự kết hợp nào của suy giảm nhận thức, các thuốc dopaminergic, tuổi và các rối loạn thị giác liên quan đến bệnh Parkinson và thiếu ngủ. Loạn thần có thể xuất hiện ở 15% bệnh nhân Parkinson, và liên quan chặt chẽ nhất với việc sử dụng lâu dài các thuốc điều trị Parkinson. Đầu tiên, nó có thể xuất hiện sau nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, hoặc nằm viện kéo dài. Các triệu chứng có thể giới hạn từ một cảm giác ai đó hoặc một thứ gì đó ở bên cạnh hoặc đằng sau họ, tới những hình ảnh rất chi tiết và thường đáng sợ cũng như là hoang tưởng.

Thật may là loạn thần trong bệnh Parkinson thường nhẹ và không thường xuyên. Điều trị bao gồm điều chỉnh các thuốc Parkinson và thời gian dùng thuốc (giảm hoặc ngưng liều cuối ngày), điều trị các rối loạn giấc ngủ khác, tạo môi trường ngủ quen thuộc và ổn định (việc sử dụng ánh sáng ban đêm thường hữu ích), và trong một số trường hợp nặng, có thể sử dụng các thuốc chống loạn thần không điển hình. Các thuốc được sử dụng phổ biến nhất là quetiapine (Seroquel) và clozapine (Clozaril). Cả hai được nhận thấy có hiệu quả trong điều trị loạn  thần mà không làm nặng hơn các triệu chứng Parkinson. Bởi vì clozapine có nguy cơ gây thiếu máu bất sản, công thức máu hàng tuần cần được thực hiện. Bởi vì quetiapine không có những yếu tố nguy cơ như vậy, nó thường là lựa chọn đầu tiên trong loạn thần do bệnh Parkinson. Olanzapine (Zyprexa) có thể được chọn lựa thứ ba bởi vì nó có thể làm nặng hơn các triệu chứng của bệnh Parkinson. Các thuốc như là haloperidol, risperidol và chlorpromazine nên tránh vì chúng có nguy cơ làm nặng đáng kể các triệu chứng của bệnh Parkinson.

Tiểu đêm thường xuyên

Tiểu đêm thường xuyên thường do rối loạn hệ thần kinh thực vật. Nó thường biểu hiện bởi tiểu gấp, tiểu ngập ngừng và tiểu nhiều lần, đặc biệt là vào ban đêm. Trong các trường hợp mới, cần loại trừ các nguyên nhân khác như là nhiễm trùng, vấn đề về tuyến tiền liệt, và rối loạn chức năng thận hoặc tuần hoàn. Đối với tiểu thường xuyên ban đêm đơn giản, thuốc kháng cholinergic như là darifenacin (Enablex), solifenacin (Vesicare), tolterodine (Detrol) và oxybutinin (ditropan) thường hữu ích. Trong một số trường hợp, hormone ddAVP dạng xịt mũi trước khi ngủ có thể hiệu quả tốt. Nếu vấn đề vẫn còn tồn tại, đánh giá tiết niệu đầy đủ có thể cần thiết.